Comunicação das internações involuntárias

Código

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Nome

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CNPJ

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Nome

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Pai

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Mãe

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Identidade Nº

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Órgão Expedidor

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UF

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CPF

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Naturalidade

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UF

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Nacionalidade

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Data de Nascimento

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Estado Civil

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Profissão

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Tipo Moradia

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Endereço do Paciente

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Cidade

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UF

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Nome

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Grau de Parentesco

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Endereço

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Telefone

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RG

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Originada de Internação Voluntária

Sim

Não

Data

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Hora

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CID

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Local

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Motivo da Internação

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Justificativa da Involuntariedade

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Motivo de discordância do paciente quanto à internação

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Antecedentes Psiquiátricos

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Tempo Estimado da Internação

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Médico Responsável pela Internação

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CRM

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Contexto Familiar

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Interditado

Sim

Não

Dados sobre INSS

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Observações

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Nome

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E-mail

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